Plano de saúde negou cobertura? Busque orientação. A negativa pode ser indevida!

18 de maio de 2021

Plano de saúde negou cobertura? Busque orientação. A negativa pode ser indevida!

[...] mesmo com a regulamentação e fiscalização, todos os dias surgem problemas relacionados a planos de saúde, que insistem em descumprir o que determina a legislação do setor. Fatos como negativa de atendimento, cobranças indevidas e limitação indevida da prestação do serviço são alguns exemplos de desrespeito ao usuário final.

A Constituição Federal assegura em seu art. 6º o direito à saúde. O que vemos na prática é que o serviço público de saúde infelizmente não atende a toda população como deveria.

Angústia, sofrimento e sentimento de impotência diante da situação são comuns quando o plano nega cobertura de um procedimento ou internação.

Certamente você conhece alguém que precisou de algum serviço médico e teve dificuldades para receber um tratamento ou até mesmo nem teve acesso a esse direito básico do cidadão.

Essa é uma situação que por si só é revoltante, uma vez que pagamos nossos impostos para termos a contrapartida em serviços à população, incluído aí o serviço de saúde.

Foi na tentativa de minimizar esse problema que a legislação permitiu ao particular que prestasse serviço público de saúde, numa espécie de autorização, mas sem retirar o caráter fundamental desse serviço.

Afinal, não quer dizer que pelo fato de uma empresa privada oferecer serviços de saúde que o serviço em si deixou de ter a mesma característica de direito fundamental.

Surgiram então os planos de saúde, que oferecem serviço público – independente de haver cobrança ao usuário. E como todo serviço público, este também deve ser regulamentado e fiscalizado pelo Estado.

Em 1998, foi editada a Lei 9656/98 que institui direitos e deveres relacionados a planos de saúde. Quem fiscaliza os serviços de saúde é a ANS – Agência Nacional de Saúde. É a forma que o Estado tem para controlar a atuação dos planos de saúde no Brasil.

Contudo, mesmo com a regulamentação e fiscalização, todos os dias surgem problemas relacionados a planos de saúde, que insistem em descumprir o que determina a legislação do setor.

Fatos tais como negativa de atendimento, cobranças indevidas e limitação indevida da prestação do serviço são alguns exemplos de desrespeito ao usuário final.

Podemos ilustrar, por exemplo, a negativa de atendimento por inadimplência (falta de pagamento da mensalidade do plano). Em casos assim, o plano tem que atender mesmo se a pessoa não tiver pagado a mensalidade.

O plano de saúde só poderá negar cobertura se o usuário acumular 60 (sessenta) dias de atraso em um período de 12 (doze) meses, somado À existência de notificação prévia ao usuário informando a suspensão da prestação de serviços.

Essa notificação deve ser enviada até o 50º dia de atraso, conforme determina o inciso II do art. 13º da Lei 9656/98. Frisamos que, sem o preenchimento desses requisitos, não pode o plano de saúde negar atendimento, ainda que o usuário esteja inadimplente.

Outro problema recorrente é a limitação dos serviços prestados pelos planos. A ANS emite a cada 02 (dois) anos um rol de procedimentos mínimos que o plano de saúde deve ofertar, conforme resolução ANS 211/2020.

Assim, os planos de saúde se obrigam a cobrir os procedimentos mínimos previstos em contrato e muitas vezes isso é desrespeitado por conveniência da própria prestadora de serviço.

Não deixe de lutar por seus direitos como usuário de um serviço tão essencial como o plano de saúde. Sempre questione as negativas de cobertura do seu plano de saúde, uma vez que não é raro encontrar uma negativa indevida.


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